Er sundhed den enkeltes ansvar?
Sundhedsstyrelsen vil skabe diskussion om de etiske spørgsmål i forebyggelse. Kristeligt Dagblad tog med til debatmøde, hvor teoretikere og praktikere tørnede sammen
Er fitness-rum på arbejdspladsen et potentielt overgreb, eller er det en udstrakt hånd, fordi man øger tilgængeligheden til motion for den enkelte?
Sådan spurgte en af oplægsholderne, formand for det Nationale Råd for Forebyggelse, Lene Silassen, forleden. Hun talte foran en fyldt sal ved arrangementet "Etik i forebyggelse", der var arrangeret af Dansk Selskab for Folkesundhed og Sundhedsstyrelsen.
Etiske dilemmaer står i kø
De etiske dilemmaer stod i kø denne eftermiddag, for mens størstedelen af de fremmødte nikkede til det velkendte udsagn om, "at det er bedre at forebygge end at helbrede", blev måden, hvorpå man forsøger at fremme borgernes sundhed, kritiseret.
Undervejs i oplæggene blev der både virret med hoveder og fnyst sagte, mens argumenterne blev foldet ud. Sygeliggør man for eksempel raske kvinder, når man tilbyder dem mammografi? Ved kommende forældre, at de kan sige nej tak til en nakkefoldsscanning, når tilbuddet fra myndighedernes side bliver præsenteret som et særligt gode? Gør man tykke menneskers problemer endnu større ved hele tiden at gøre opmærksom på, at overvægt er usundt? Og må myndigheder sætte gang i skrappe kampagner, selvom der ikke er tilstrækkelig viden om effekten?
Det var sådanne spørgsmål, de fremmødte læger, filosoffer og sundhedseksperter debatterede i det tidligere Kommunehos-pital ved Søerne i indre København i anledning af rapporten "Etik i forebyggelse og sundhedsfremme", som Sundhedsstyrelsen står bag.
Fokus på forebyggelse og etik
Efter i en årrække at have belært befolkningen om, at den bør kvitte cigaretterne, trække i løbeskoene og sige ja tak til at blive undersøgt for diverse sygdomme, sætter Sundhedsstyreikklsen nu fokus på eten i forebyggelsen.
Styrelsen har nedsat en ekspertgruppe, som har haft til opgave at diskutere de etiske dilemmaer og hensyn. Det drejer sig eksempelvis om individets ret til selvbestemmelse, risikoen for sygeliggørelse, stigmatisering og øget ulighed. Alt sammen for at blive bedre til at tænke de etiske overvejelser ind i arbejdet for at gøre befolkningen sundere, forklarer en af initiativtagerne til den aktuelle rapport, projektleder i Sundhedsstyrelsen Anna Paldam Folker.
"Vi har ønsket at få en samlet fremstilling af den række af etiske problemstillinger, der knytter sig til forebyggelsesområdet. Mange af overvejelserne har man naturligvis haft før, men vi er ikke tidligere gået så systematisk til værks. Forebyggelse og sundhedsfremme er kommet højere på dagsordenen inden for de sidste 5-10 år, og det rejser flere spørgsmål – også i den offentlige debat, hvor borgere for eksempel sætter spørgsmålstegn ved, hvor meget det offentlige må gribe ind i den personlige frihed. Vi skylder de borgere, som er målgruppen for vores indsatser, at vi bliver mere bevidste og skærper argumenterne", siger Anna Paldam Folker og understreger, at det selvfølgelig ikke kun handler om, at man i højere grad vil kunne forklare og forsvare Sundhedsstyrelsens indsatser rent etisk.
"Det er i lige så høj grad en opfordring til en fælles refleksion omkring de etiske spørgsmål. Målet med rapporten er ikke at komme med bestemte etiske anbefalinger, men at inspirere til videre overvejelse," siger hun.
Raske mennesker bekymrer sig mere om deres helbred
Danskerne er positivt stemte overfor idéen om forebyggelse, og borgerne vil gerne have hjælp til at træffe sundere valg i hverdagen. Det viser den hidtil største undersøgelse af befolkningens syn på forebyggelse, som Mandag Morgen og TrygFonden gennemførte i 2008.
"Fremtidens forebyggelse – ifølge danskerne" dokumenterer, at ni ud af ti danskere opfatter det som et offentligt ansvar at forebygge hjerte-kar-sygdomme, kræft og diabetes. Ligesom tre ud af fire mener, at det offentlige har et ansvar for at fremme sund livsførelse.
Spørgsmålet er så bare, hvordan det skal gøres. Hvilke midler må man tage i brug? Og hvilke mennesker bør man forsøge at nå? De raske? Dem med forhøjet risiko eller dem, der allerede er blevet syge?
En af oplægsholderne var tidligere næstformand i Det Etiske Råd, læge Lotte Hvas, der i mange år har deltaget i debatten om etik i forebyggelse. Hun lægger ikke skjul på, at hun forholder sig skeptisk til især den stigende bekymringsgørelse af raske mennesker.
"Nogle påstår, at jeg er i mod forebyggelse. Det er jeg ikke. Men jeg er imod, at man går efter at finde fejl hos det enkelte - typisk raske - menneske. I de senere år er der sket et kæmpe skift, hvor vi ikke som tidligere holder os til at tage imod folk i sundhedsvæsnet. Nej, nu ruller man ud i busser og tilbyder screeninger og helbredstjek på arbejdspladser og i supermarkeder. Spørgsmålet er, om vi er forpligtet til det, eller der er tale om utidig indblanding," siger hun.
Til daglig arbejder Lotte Hvas som praktiserende læge, og her skal de etiske overvejelser omsættes til praktisk virkelighed.
"Hvordan skal vi informere om for eksempel bivirkninger ved den medicin, som vi giver raske mennesker mod for højt kolesteroltal? Skal vi læse hele indlægssedlen op?" spurgte Lotte Hvas ud i salen.
"Eller skal vi fortælle alle mennesker om de skjulte kræftceller, der gemmer sig i kroppen, blot fordi vi kan undersøge for det? De etiske problemer står i kø, når det handler om at undersøge mennesker, der ikke har symptomer, sagde hun og henviste til, at Lægeforeningens holdning er, at forebyggelse skal handle om kroniske sygdomme, psykiske sygdomme, børn og social ulighed i sundhed. Ikke helbredstjek og screening."
Lotte Hvas' skepsis mod at undersøge raske mennesker for potentielle sygdomme fik direktøren fra Statens Institut for Folkesundhed, Finn Kamper-Jørgensen, til fra sin plads på første række resolut at markere og spørge, om hun så også var imod børneundersøgelsesprogrammet, der jo også betød, at lægerne rutinemæssigt skulle lede efter sygdomme hos formodentlig raske børn. Men det afviste Lotte Hvas og understregede, at det var vigtigt at se hele familien, og hun uddybede efterfølgende svaret over for Kristeligt Dagblad:
"Det handler om tilgangen. Når man undersøger børn, skaber man et forhold til familien, og her drejer det sig ikke om at finde fejl i det enkelte menneske, men også at se på trivsel og muligheder. Det samme gælder ældreforebyggelse, hvor vi ser mere helhedsorienteret på, hvordan den ældre lever, og om vedkommende for eksempel har et netværk, i stedet for at fokusere ensidigt på, om man har knogleskørhed. Jeg er nervøs for, at man med den retning, forebyggelsesindsatsen har taget i de senere år, kun kommer til at fokusere på alt det, man kan måle og veje, og glemmer resten. Det er dokumenteret, at en individbaseret indsats, giver meget lidt udbytte, og man ved, at det forstærker den sociale ulighed", siger Lotte Hvas.
"Når det handler om forebyggelse, skal man have en virkelighed god sag, hvor man har set på alle ulemperne, før man iværksætter en indsats."
Diskussionen bølgede, og mørket faldt på. Tilbage var kun at putte Sundhedsstyrelsens nye rapport i tasken.
"Nu kan man blot håbe, at den bliver brugt," sagde Lotte Hvas, og også formanden for det Nationale Råd for Forebyggelse, Lene Silassen, mindede om virkeligheden derude på den anden side af døren.
"Det er en interessant akademisk øvelse, men pas på. Der er mange andre dimensioner, som er vigtige, når man snakker sundhed. Passer pengene? Og kan vi organisere det?"
Anna Paldam Folker fra Sundhedsstyrelsen håber, at styrelsen næste år vil komme med et mere konkret udspil på etikområdet, men egentlige retningslinjer er ikke i sigte foreløbig.
"Vi har sat gang i en proces, og forhåbentlig når diskussionen bredere ud. Vores mål er på et tidspunkt at lave et redskab, der kan bruges rent praktisk – det kunne for eksempel være en guide eller en form for tjekliste, som man i Sundhedsstyrelsen, men også rundt om i kommunerne kan læne sig op ad, når man skal afveje etiske hensyn i forbindelse med, at man iværksætter indsatser."