Snyder man patienten ved at give placebo-behandling uden at fortælle det?

MED AFSTEMNING I Tyskland har lægeforeningen officielt anbefalet læger at bruge placeboeffekten mere målrettet i behandlingsforløb. I den danske lægeforening støder forslaget på skepsis, men det åbner for en vigtig debat om, hvad moderne medicin kan og bør

Lægen skal ikke bare være klar til selv at gøre sin pligt. Han skal også sørge for, at patienten, hjælperne og omstændighederne gør deres.

Dette oldgræske udtryk fra lægekunstens fader, Hippokrates, kan på moderne dansk oversættes til, at lægen og især medicinen ikke i sig selv kan og bør gøre hele arbejdet i en behandlingsproces. De pårørende, patienten selv og forholdet til lægen herunder troens og autoritetens helende kraft bør også spille en afgørende rolle.

LÆS OGSÅ: Håbets helbredende virkning

Desværre har vi i den moderne medicin glemt den visdom, der ligger i Hipokrates ord, mener professor i medicinens historie Robert Jütte, der har været med til at udfærdige en anbefaling om placebo i medicin for det tyske forbundslægekammer.

Den moderne medicin har været uhyre succesrig, men er på mange områder stødt på sine grænser. Vi er meget fokuserede på, hvad der kan påvises i medicinske studier, og mindre fokuserede på, hvordan behandlingsforløb i praksis virker på patienterne som individer. Det må man sætte spørgsmålstegn ved.

Derfor trænger placebo-begrebet ifølge Robert Jütte også til en revision. Placebo handler ikke kun om, at røde piller virker opkvikkende og blå piller beroligende, fordi vi tror på denne virkning, uanset hvad pillerne måtte indeholde.
|
Mange forbinder med placeboeffekt blot en indbildt virkning af en medicinsk behandling uden påviseligt virksomme stoffer. Men placebo virker stærkere og langt mere komplekst end hidtil antaget, siger han til Kristeligt Dagblad og henviser til begrebet kontekst-betingelser, der indbefatter alt fra lægens autoritet over samtalesituationen i behandlingsforløbet til patientens forventninger.

Med øget viden om og mere målrettet brug af forskellige placeboeffekter kan de ønskede virkninger af medicin maksimeres, uønskede virkninger kan reduceres, og der kan spares enorme summer i sundhedsvæsenet.

I medicinske studier har tildelingen af placebo i mere end 60 år været en uomgængelig del af den videnskabelige forskning, idet udvalgte kontrolgrupper tildeles præparater uden virkestoffer for at skille farmakologiske virkninger fra placeboeffekter. I hverdagsanvendelsen af placebo halter forskningen til gengæld, både i forhold til virkningsmekanismer og udbredelse.

I Schweiz er den mere konkrete brug af placebo blandt læger dog undersøgt. 17 procent af de schweiziske læger har angivet at give deres patienter rene placeboer, altså eksempelvis kalktabletter helt uden farmakologisk virkning, mens hele 57 procent angiver at give såkaldte pseudo-placebo, det vil sige medicin med aktive substanser, der dog ikke har en påvist effekt på den givne sygdom.

Ifølge Poul Jaszczak, der er formand for det etiske udvalg i den danske lægeforening, er der ikke statistik på udbredelsen af fænomenet i Danmark.

Jeg tror, at nogle danske læger benytter sig af placebo, idet de tænker: hvorfor ikke prøve. Jeg ved ikke, hvor udbredt det er, men det findes sikkert, selvom det ikke burde.

I Tyskland og Schweiz er den typiske fremgangsmåde ifølge Robert Jütte fra det tyske lægekammer, at lægen giver sin patient et præparat uden dokumenteret effekt og i fuld overensstemmelse med sandheden fortæller patienten, at netop dette præparat har haft en gavnlig effekt på mange patienter med lignende symptomer.

Forudsætningen for denne brug af placebo er selvsagt, at der ikke findes påviseligt virksomme behandlinger mod den pågældende lidelse, at der ikke er risiko for skader eller forværring, eller at den gives som tillæg til konventionel behandling.

Trods disse forbehold kalder Poul Jaszczak fra den danske lægeforening den tyske anbefaling for interessant, men også meget problematisk.

Patienten bør kende formålet med behandlingen og de mulige bivirkninger. At snyde patienter med placebo ville i dansk sammenhæng blive betragtet som rent fup, der ville ødelægge lægens autoritet, siger han og fortsætter:

Man snyder en patient, hvis man foretager en behandling, hvis effekt ikke kan dokumenteres. I mine øjne bør behandling have et naturvidenskabeligt grundlag. Ellers kan vi ende i en situation med et meget broget udvalg af medicin, som vi hverken kender virkningerne eller bivirkningerne af.

Denne kritik afviser Robert Jütte, da han mener, at lægens oplysningspligt og placeboens virkning sagtens kan stå ved siden af hinanden.

Patienten skal selvsagt oplyses fuldt om, hvilken behandlingsform der vælges og hvorfor. Men man behøver som læge jo ikke nævne placebo som stikord. Man kan blot oplyse, at denne alternative behandlingsform har vist sig virksom på mange patienter med et lignende sygdomsbillede og derefter udtrykkeligt give patienten valget mellem specifikt beskrevne behandlingsformer og denne behandling, hvor effekten er mere uspecifik.

Denne tankegang har medført nogen tysk debat, men i Danmark ville den have vakt et ramaskrig, vurderer professor Helle Johannessen, der forsker i behandler-patient-relationer ved Syddansk Universitet.

Den tyske lægestand omfavner generelt det alternative i højere grad end den danske. Det tror jeg også debatten om placebo afspejler, siger hun og tilføjer i samme åndedrag:

I mine øjne er placebo-diskussionen især interessant ved kroniske lidelser, der dårligt kan oversættes til konkrete sygdomsbilleder. Her kan man groft sagt vælge mellem at hælde flere medikamenter i patienterne eller arbejde med dem som psykosociale væsener. Hvis man ved kroniske sygdomme ikke har biokemiske medikamenter, der kan hjælpe patienten videre, ville det da være yderst fornuftigt at se konstruktivt på det, der er puttet ned i placebo-kassen.

Med denne tilgangsvinkel fornemmer man, at der er tale om intet mindre end den moderne medicins grænser. Det medgiver Robert Jütte, selvom han ikke kan lide at tale om grænser, som om de kunne fastlægges én gang for alle.

Naturvidenskaben kan lokalisere placeboeffekter både hjernefysiologisk og anatomisk. Men indtil videre er der ingen modeller, der i tilstrækkelig grad forklarer de mekanismer, der ligger bag. I den forstand kan man godt tale om en grænse, siger han.

På spørgsmålet, om den naturvidenskabelige medicin generelt har en for metodefikseret og for snæver menneskeopfattelse, begynder svaret med et rungende ja.

Dette problem er jo en af grundene til vores anbefaling. Vi må udvide placebo-tankegangen, så det ikke kun handler om røde og blå piller, men også om de omtalte konteksteffekter, hvor lægen for eksempel med empati og autoritet kan have en positiv indflydelse på et behandlingsbeløb.

Interessant er det her, at alternativ medicin som homøopatisk eller klassisk kinesisk medicin ifølge Robert Jütte ofte er bedre til at udnytte disse kontekst-effekter.

Hermed siger jeg ikke, at den alternative medicins resultater kun består af placebo, men at der her ligger en anden kultur for kommunikation, behandling og læge-patient-forhold, som tilsyneladende styrker behandlingen.

I den danske lægeforening er man meget forbeholden over for denne slags alternative behandlingsformer, men på linje med sin tyske kollega har Poul Jaszczak erfaring med, at behandlingskonteksten i form af samtale kan have en positiv effekt på for eksempel svært astmaplagede patienter.

Det kan man også lægge ind under placebo-begrebet, lyder det fra Poul Jaszczak.

En biolog ville måske kalde denne mere samtalebaserede behandling for snyd, især hvis der ikke er en fysiologisk påviselig ændring i kroppen i eksempelvis lungerne eller hjernens transmittere.

Er der i sidste ende så overvejende tale om en strid om definitionen af, hvad der falder ind under placebo-begrebet? Så simpelt er det desværre ikke, mener Robert Jütte, for allerede accepten af at bruge placebo langt mere aktivt vil være styrende for, hvordan man går til den uudforskede gråzone, som de mangfoldige placeboeffekter stadig udgør. Netop her har også de danske medicinere noget at hente, mener Helle Johannessen fra Syddansk Universitet.

I Danmark er der ofte så meget fokus på ressourcer og effektivitet, at behandlingsforløb lider under det og dermed bliver mindre effektive. I stedet for at bruge mere plads på samtale og det, man kan vælge at kalde placebo-konteksteffekter, fokuseres der for snævert på de virkninger, der er videnskabelig dækning for i medicinske studier.