Døden på anden klasse

En værdig død. -- Tegning: Peter Hermann.

En værdig død: Uddannelse, viden, forskning, ressourcer. Det er ord, der går igen, når talen falder på døden på plejehjem. En undersøgelse fra Aalborg Universitet viser, at det er meget tilfældigt, om man får en værdig død på plejehjem

Hun døde som næsten 99-årig. Hendes sidste fem år på plejehjem var præget af manglende omsorg og en fatal fejl. Alle beboerne på plejehjemmet var så dårlige og svage, at der stort set ikke var tale om noget socialt samvær. Det var ikke ualmindeligt, at der var én social- og sundhedsassistent om otte beboere. Det betød, at hun ikke kunne få den nødvendige hjælp til at spise, og hendes to sønner skiftedes til at komme og made hende. Hvis ikke hun blev madet, faldt en stor del af maden på gulvet. Her kunne den ligge i mange dage, før der blev gjort rent.

Hun led af tilbagevendende urinvejsinfektioner og fik antibiotika. På et tidspunkt hjalp medicinen ikke. Hendes praktiserende læge kom og skrev en recept på noget ny medicin, som apoteket sendte ud. Men et eller andet kiksede i kommunikationen; på plejehjemmet var der ingen, der opdagede, at der var blevet sendt en ny slags medicin, så hun vedblev at få den gamle medicin, som ikke havde nogen effekt. Hun blev nu så dårlig, at hun blev indlagt på Tønder Sygehus. Her nåede hun at opholde sig en halv dag – så døde hun.

Hun var mor til Svend Andersen, professor ved Det Teologiske Fakultet i Århus. Han klandrer ikke personalet. De er hårdt spændt for med underbemanding, offentlig udskældning, lav løn og lav status, mener han. Svend Andersen klandrer politikere og forvaltninger for ikke at give de nødvendige ressourcer til at gøre den sidste tid på plejehjem til en værdig og meningsfuld tid. Det kræver mere personale, og det kræver ikke mindst mere uddannelse af personalet. Også til at tage sig af døende, hævder professoren.

Forløbet for Svend Andersens mor er ikke enestående. Det viser en undersøgelse, som en projektgruppe af sociologistuderende fra Aalborg Universitet har udarbejdet med lektor, ph.d. Michael Hviid Jacobsen som konsulent.

Af undersøgelsen fremgår det, at det er højst tilfældigt, om en terminal beboer får en værdig død på plejehjem, og at hospicefilosofien langtfra er gældende på de danske plejehjem. De ældre får i ringe omfang den nødvendige pleje og omsorg ved livets afslutning, og det er ikke kun et spørgsmål om ressourcer, men også om holdning, fremgår det af undersøgelserne. Ekspertisen fra hospice er i mange tilfælde ikke til stede på plejehjemmene, hvor 81 procent ifølge undersøgelsen dør med fysiske eller psykiske gener – eller begge dele.

Hvorfor er der så stor forskel på plejen af døende i Danmark?

Svend Andersen mener, at vi ikke betragter de gamle som tilstrækkelig vigtige. Vist er plejehjemmet en slags ventesal før døden, men man kan stadig få en god tilværelse i den sidste tid med nærvær, kropskontakt, samtaler og måske sang.

– Det er absurd at tale om frit valg af plejehjem, for når man når dertil, er man som regel ikke længere et myndigt og suverænt menneske, som kan træffe sine egne valg. Man er hjælpeløs som et lille barn, og man har brug for omsorg, siger han.

Overlæge Marianne Metz Mørch fra Geriatrisk Afdeling på Århus Sygehus oplever, at der kan mangle hoveder, kompetencer og ressourcer på de danske plejehjem. Og at det er meget forskelligt fra plejehjem til plejehjem, hvilke fagfolk der er tilknyttet såsom læge, sygeplejerske, psykolog, præst, fysioterapeut og ergoterapeut.

– Som læge kan jeg savne at være sikker på at få kvalificerede tilbagemeldinger fra plejepersonalet om blandt andet observationer til brug i for eksempel smertebehandling. Man kunne godt forestille sig, at en specialist var tilknyttet et eller flere plejehjem som fast konsulent for læger og plejepersonale dér. Men det er et vanskeligt speciale, for de ældres sygdomsbillede er ofte komplekst med mange forskellige diagnoser og svagheder, og der er ikke megen prestige i at arbejde på et plejehjem, ligesom der heller ikke er prestige i geriatri. Det forstår jeg ikke, eftersom man som geriater får mulighed for at tage hånd om det hele menneske og inddrage områder, der traditionelt ligger uden for de medicinske såsom psykiske og sociale problemer, siger Marianne Metz Mørch.

Hun oplever, at døden håndteres vidt forskelligt på plejehjemmene. Det er et ressourcespørgsmål, men det er også et holdningsspørgsmål, mener hun. Der er mange utålelige valg for personalet, som ofte må gå på kompromis. Når en beboer er døende, smider plejerne, hvad de har i hænderne for at kunne være der, og det kan så gå ud over de andre beboere. Desuden kan det være vanskeligt at bedømme klart, hvornår der er tale om, at døden nu nærmer sig. På mange plejehjem hersker der usikkerhed om, hvorvidt man må tale om døden. Bliver det ikke sagt åbenlyst, at en person er døende, overser man let nogle indsatsområder, og da pleje af døende på vigtige områder er helt anderledes end pleje af mennesker, der kan blive raske, risikerer man at give en helt forkert pleje, understreger Marianne Metz Mørch.

For hvornår er det i orden at lade den døende blive liggende til sengs og anerkende, at vedkommende ikke mere vil spise og drikke? Hvornår holder man op med at behandle til livet? Hvornår taler man åbent om det, der skal ske?

Kommunikation med døende kan læres og bør indgå i uddannelsen af plejepersonalet, anbefaler Marianne Metz Mørch og tilføjer, at det er lige så vigtigt at respektere, at ikke alle har lyst til at tale om døden. Men at det gode plejehjem tager samtalen om tanker og ønsker for døden, når beboeren er flyttet ind – eventuelt med de pårørende, hvis beboeren ikke kan medvirke.

Et dødsforløb er ikke nødvendigvis krisepræget, påpeger Helle Timm, kultursociolog og ph.d. i sundhedsvidenskab samt udviklingschef hos CVU Øresund. Vi skal ikke alle dø en team-ekspert-død med en psykolog til at hjælpe os med at tage afsked, men palliative enheder bør ifølge Helle Timm være til rådighed for plejehjemmene. Hun stiller spørgsmålstegn ved idealerne om, at den døende ikke må have smerter eller ligge alene.

– De fleste har smerter, når de er døende, og de kan være svære at lindre, hvis den døende skal være ved bevidsthed. Gamle mennesker har ofte haft ondt længe. Men der bør under alle omstændigheder være en følelsesmæssig lindring. Og dø alene? Tja, en nyansat social- og sundhedsassistent til blot at holde i hånd er vel ikke sagen. Der bør være en følelsesmæssig binding mellem den døende og den, der våger, siger Helle Timm.

Når en beboer flytter ind på plejehjemmet Absalonhus i København, bliver der udarbejdet en plejeplan, og i denne indgår også ønsker for døden. Samtalen foregår gerne sammen med familien. Er der ingen familie – og det er tilfældet for en tredjedel af beboerne på Absalonhus – må forstander Ole Andersen og hans personale gennem det kendskab, de opnår med beboeren, finde den bedste måde.

Overordnet må en døende på Absalonhus ikke ligge alene – medmindre vedkommende ønsker det – og personalet skal kende den døendes ønsker for den sidste tid samt ønsker for begravelsen.

Den døende må ikke have smerter, angst eller uro, og personalet er uddannet i at lindre smerte, både medicinsk og gennem alternative metoder. Det kan for eksempel dreje sig om nærvær eller musik. Personalet undervises også i at kunne samtale om døden. Individuelle plejeplaner og systematisk uddannelse af personalet er to krumtapper på Absalonhus.

Et af Ole Andersens største dilemmaer handler om at afgøre, hvornår en behandling er kurativ, det vil sige helbredende, og hvornår den er palliativ, altså lindrende.

Afgørelsen er vigtig, fordi man på plejehjemmet har et princip om, at beboerne ikke skal indlægges på hospital, hvis de ikke kan behandles. Ole Andersen har udkæmpet adskillige kampe med vagtlæger, der vil indlægge en syg beboer.

– Nogle gang erkender lægen ikke, at det er smertebehandling, det drejer sig om. Desuden er det ikke optimalt med en vagtlæge, som ikke kender beboerens forhistorie, og som måske har fem minutter. Vagtlægen griber ofte til indlæggelse for at være på den sikre side, siger Ole Andersen, der i det daglige skal kommunikere med cirka 30 praktiserende læger, som ofte er svære at få ud på plejehjemmet.

Han understreger, at det er vanskeligt at ensrette holdninger og behandlingsprincipper, da læger er meget forskellige, og han ville gerne have en fast læge med speciale i geriatri tilknyttet plejehjemmet, så han kunne drøfte lægefaglige spørgsmål med vedkommende.

Ole Andersen skal nemlig tage mange svære beslutninger alene. Ville det alligevel have gavnet denne beboer at blive indlagt? Hvad er det rigtige i den sidste tid for denne beboer uden familie? Ikke to dødsfald er ens.

Han indrømmer, at han har mange samvittighedskvaler. På Absalonhus er personalet med til at lægge den døde i kisten. De andre beboere på etagen bliver underrettet om dødsfaldet og kan deltage i afskeden omkring rustvognen.

Familien kan bruge et lokale på Absalonhus til at samles i og mindes. Sammen med personalet, som også kan støtte familien i sorgarbejdet.

Selvom personalet på Absalonhus skal yde meget, må Ole Andersen have fundet en metode, som skaber arbejdsglæde. Sygefraværet ligger på 3,7 procent mod 8,8 procent i gennemsnit i Københavns Kommune. Absalonhus har 48 beboere, som via en kontrakt med boligselskabet KAB bor i deres egen lejlighed på 69 kvadratmeter. Plejehjemmet har en pædagog tilknyttet, som står for alle aktiviteterne i huset, for eksempel banko, gudstjeneste og høstfest. Desuden 15 frivillige, som er besøgsvenner og hjælper til i forbindelse med aktiviteterne.

For Ole Andersen spiller tværfagligheden en vigtig rolle i forbindelse med pleje af ældre og af døende. Den tværfaglighed har man på hospice, men plejehjem er ikke på samme måde omfattet af en række fagfolk med hver deres speciale. Hvorfor ikke? spørger Ole Andersen.

Måske fordi vi har specialiseret døden, så hospice er luksusudgaven med et helt hold af palliative fagfolk, mens omsorgen og plejen på basisniveauet, det vil sige eget hjem, plejehjem eller sygehus, befinder sig på alment niveau. Det svar giver Helle Timm.

– De palliative teams, som vi kender fra hospice, rykker sjældent ud til døende plejehjemsbeboere, og social- og sundhedsassistenterne er ikke specialuddannede i at varetage døden. Vælger de at arbejde på et plejehjem, bør de efteruddannes. Vi kan ikke uddanne dem nødtørftigt og så klandre dem for ikke at kunne håndtere døden ordentligt. I forvejen har de ekstremt dårlige betingelser med underbemanding, store, livsvigtige spørgsmål og komplekse sygdomsbilleder, siger hun.

Helle Timm understreger, at døden ikke kan adskilles fra livet, og hvis man byder folk et ordentligt liv på plejehjem, vil de også få en ordentlig død. Men der mangler viden om basal gerontologi på plejehjemmene, og der skal sættes penge af til efteruddannelse af personalet.

– Det er jo hyklerisk, at politikerne tager penge fra plejehjemmene med den ene hånd og tørrer tårer bort med den anden, når de præsenteres for de skjulte optagelser fra Fælledgården, siger Helle Timm om sommerens mediedækning af forholdene på det københavnske plejehjem.

Også Svend Andersen har forslag til, hvordan forholdene kunne forbedres for døende på plejehjem. Han foreslår blandt andet, at kirken spiller en mere aktiv rolle og for eksempel bestræber sig på at finde besøgsvenner i menigheden, som også kunne være til stede hos døende plejehjemsbeboere. Og så anbefaler han, at plejepersonalets uddannelse og løn opgraderes. At etik kommer ind i social- og sundhedsuddannelsen som en obligatorisk del. At de pårørende kommer på banen og skaber et pres på det politiske system og forvaltningerne. Samt at plejehjemmene får en læge tilknyttet med speciale i ældres sygdomme.

– Havde der været en fast læge på plejehjemmet, ville risikoen for, at der sker en fejl som den med medicinen i min mors tilfælde, være betydeligt mindsket. Hvorfor har man ikke specialister tilknyttet plejehjemmene? Jeg har mødt en grundlæggende ligegyldighed og vilkårlighed. Selv om jeg kun var en halv dag på sygehuset, oplevede jeg en helt anden atmosfære af opmærksomhed og nærvær. Sygeplejerskerne havde en helt anden tilgang til alvorligt syge end social- og sundhedsassistenterne på plejehjemmet. Det var som nat og dag. Kan vi være det bekendt? spørger Svend Andersen. Han overvejer at klage over fejlbehandlingen af sin mor. Så der kan komme fokus på vilkårligheden i behandlingen på mange plejehjem.

livogsjael@kristeligt-dagblad.dk

FaktaOm døden på plejehjem

**Hver fjerde dansker dør på plejehjem.

(Kilde: Danmarks Statistik)

**Omkring hver sjette beskæftiget inden for ældreplejen er ikke uddannet, og antallet af ufaglærte er stigende. 45 procent af de ansatte overvejer at søge væk (Kilde: Danmarks Statistik og FOA)

FaktaPlejehjems-undersøgelserne

**26 procent af dødsfaldene på plejehjem bliver systematisk evalueret.

**51 procent af plejehjemmene har standarder for den terminale pleje.

**86 procent af plejehjemmene har traditioner i forbindelse med en beboers død (sang, blomster).

**74 procent af de døde var forinden blevet erkendt terminale. Af dem havde 46 procent fået udarbejdet en terminal plejeplan, og til 11 procent var der søgt terminalt tilskud.

**For 90 procents vedkommende var egen læge kontaktet op til en måned før dødsfaldet.

**29 procent havde en sygehusindlæggelse op til en måned før dødsfaldet, og otte procent døde på sygehus.

**81 procent af de terminalt erkendte beboere havde fysiske og/eller psykiske gener.

130 plejehjem over hele landet har fået tilsendt et spørgeskema om de sidste fem dødsfald i 2005. Af dem har 43 plejehjem besvaret skemaet. Besvarelserne dækker 188 dødsfald.

De fem studerende fra Aalborg Universitet, der har udført undersøgelserne af døden på plejehjem, er Maja Müller, Lea Brams Olsen, Karin Lykke Nielsen, Betina Elmer Jacobsen og Louise Lund Thomsen.

FaktaVærdig død hjemme

**At få bragt den viden, der findes på hospice omkring dødsfald ind i hjemmeplejen er en af de udfordringer, der skal arbejdes med, hvis man vil sikre en værdig død af ældre døende i eget hjem. Det har man indset i Århus Kommune, hvor amt og kommune siden 2002 har arbejdet med at uddanne de ansatte i hjemmesygeplejen til palliation. Foreløbig har 80 sygeplejersker taget uddannelsen, som er udbudt i Århus Amt, og som indeholder alle aspekter af det palliative arbejde fra sjælesorg til smertelindring.

FaktaEksistentiel omsorg for døende

**En ny masteruddannelse er på vej for de faggrupper, der arbejder med døende. Uddannelsen sigter mod eksistentiel palliation, og den fokuserer på den psykiske og åndelige håndtering af følelser som angst, bekymring, fortvivlelse, sorg og tab. Uddannelsen retter sig navnlig mod præster, psykologer og socialrådgivere, som hidtil har savnet et sådant tilbud i deres uddannelse, men også sygeplejersker, læger og andre faggrupper vil kunne få glæde af uddannelsen, skønner præst Henning Nabe-Nielsen fra Rigshospitalet, som sidder i det udvalg, der har arbejdet for etableringen af uddannelsen. Det er Kræftens Bekæmpelse, der er initiativtager til uddannelsen, og både Københavns Universitet og Aalborg Universitet har vist interesse for at huse den nye, tværfaglige uddannelse med bidrag fra forskellige fagområder.