Kan et liv gøres op i kroner og øre?

Morten

Det er svært at prioritere penge i sundhedssystemet. For den halve million, der bruges pr. patient på medicin mod modermærkekræft, kunne man også få for eksempel seks hofteoperationer. Tegning: Morten Voigt

Det er vigtigt, at politikerne forstår, at det ikke nytter noget at bruge alle pengene på at redde liv, og så ikke have nogen penge til at hjælpe mennesker med at leve livet.
Erling Tiedemann, tidligere formand for Det Etiske Råd

Både læger, økonomer og medlem af Det Etiske Råd erkender, at dyr medicin i fremtiden gør det nødvendigt at fravælge behandlinger. Men hvem kan afgøre, hvad et menneskeliv er værd?

En læge kommer ind på stuen til en patient. Patienten har kræft og cirka tre måneder tilbage at leve i. Med hjælp fra en ny type medicin til cirka 300.000 kroner er der chance for, at han kan forlænge sit liv med en måned.

”Men den giver vi dig ikke,” siger lægen, ”for medicinen er for dyr til, at det kan betale sig”.

Scenariet finder ikke sted på landets sygehuse i dag, men kan meget vel komme til det i fremtiden. I hvert fald har stigende medicinpriser fået læger, økonomer og politikere til igen at diskutere, hvorvidt prisen skal tænkes ind, når man behandler patienter.

Dermed har man åbnet for en ”klassisk etisk debat,” siger Ole Hartling, der er ledende overlæge på Vejle Sygehus og tidligere formand for Det Etiske Råd.

”Det er spørgsmålet om, hvorvidt lægen skal være den enkeltes fortaler og samtidig varetage samfundets interesser. Det strider mod pligtetikken at skulle stå med den enkelte patient og sige, at vedkommende er for dyr og derfor ikke bliver behandlet. Men hvis medicinen fortsætter med at stige i pris, så kommer der et tidspunkt, hvor vi ikke kan behandle alle. Det er ikke nogen ønskesituation, for i Danmark har vi hidtil haft penge nok til ikke at skulle tage de hensyn.”

Hvis det endelig skal ske, at sundhedsvæsenet skal begynde at prioritere, hvornår der skal behandles, håber Ole Hartling, at lægerne kan slippe for at træffe beslutningen.

”Det tror jeg, de fleste helst er fri for. Men jeg vil også være skeptisk for, om et centralt ansvar ville være bedre. Hvis politikerne får ansvaret, bliver det også vedkommende for dem, og de vil risikere at komme til at stå over for de mennesker, de prioriterer fra. Det er nemt at sige, vi bør prioritere, men i praksis kan det være en tung opgave og et uløseligt dilemma.”

Siden 2007 er udgifterne til lægemidler næsten fordoblet fra knap fire til over syv milliarder i 2014, og stigningen ventes at fortsætte. Næsten halvdelen af de samlede udgifter til sygehusmedicin går til de 25 dyreste lægemidler, som blandt andet behandler gigt, leverbetændelse, sclerose, hiv og kræft. Et af dem er ipilimumab, som gives til patienter med modermærkekræft og koster over en halv million i behandling pr. patient. Medicinen vurderes at virke på 20 til 25 procent af patienterne, mens kun 15 procent på lang sigt har effekt af medicinen.

For den halve million, der bruges pr. patient på medicin mod modermærkekræft, kunne man også få for eksempel seks hofteoperationer, siger sundhedsøkonom ved Syddansk Universitet Kjeld Møller Pedersen.

”Min pointe er, at vi ikke skal i gang med at prioritere - vi gør det allerede. Med priserne på ny medicin er man nu nødt til at begynde at stille det spørgsmål, ingen bryder sig om: Er der et rimeligt forhold mellem den sundhedsmæssige gevinst af en behandling, og hvad den koster? Det skal vi turde forholde os til, for hvis væksten i udgifter til sygehus-medicin fortsætter med at stige, uden der kommer flere penge til, så bliver sygehusmedicin en gøgeunge, der presser alt andet ud af reden.”

Og det, der ryger ud af reden, er blandt andet personalet.

Professor og ledende overlæge på Aalborg Universitetshospital Henrik Nielsen plejer at sætte scenariet op sådan, at hvis udviklingen fortsætter som nu frem til 2038, så vil han gå fra at have 28 sygeplejersker på sin afdeling til én, der udleverer medicin for en halv milliard.

”Det er så grotesk, og man kan sige sig selv, at det ikke kan hænge sammen. Hvis det fortsætter med at blive flere udgifter til medicin og færre til personale, er der intet personale til at ordinere medicinen. Vi er nødt til at tage stilling til, hvordan vi får mest sundhed for pengene, og fravælge behandlinger, som ikke er pengene værd, for de penge kommer fra andre patienters behandling.”

Modsat Ole Hartling del-tager Henrik Nielsen gerne i processen med at finde ud af, hvordan der skal prioriteres. Han foreslår, at man retter blikket mod England, hvor man allerede har et prioriteringsinstitut, der forhandler med medicinal-industrien og vurderer, hvorvidt behandlinger er deres pris værd.

I England har det blandt andet ført til en besparelse på medicin på op til 50 procent.

Et lignende organ i Danmark kunne blandt andet bestå af læger, politikere og sygehusejere, siger Henrik Nielsen.

”Vi er fuldt ud klar over, at vi ikke kan bruge pengene to gange, og at kassen har en bestemt størrelse. Så jeg synes, det er på tide, at vi sammen finder ud af, hvordan vi prioriterer og bruger pengene, og så fortælle befolkningen, hvad vi har valgt til og fra.”

Hos Lægeforeningen har man ifølge formand Andreas Rudkjøbing længe efterspurgt en prioriteringsproces.

”Det er meningsfyldt at få samlet den faglige rådgivning i forbindelse med vurdering af ny medicin, så vi får prioriteret ud fra et fagligt og oplyst grundlag. Der er et ønske blandt læger om at få taget beslutninger op på et højere og mere åbent niveau,” siger han og tilføjer, at der i dag er risiko for, at man prioriterer på én måde i den ene del af landet og på en anden måde i den anden del:

”Det er problematisk. Derfor er det bedre at rejse spørgsmål om prioritering nationalt, så vi bliver enige og kan lave et behandlingsudgangspunkt.”

Det afgørende spørgsmål er og bliver dog, hvem der har ansvaret for at prioritere, siger medlem af Det Etiske Råd Mickey Gjerris.

”Der prioriteres hele tiden i sundhedsvæsenet, men vi har i Danmark udviklet et system, hvor det er svært at se, hvem der prioriterer og ud fra hvad. I Det Etiske Råd mener vi, det er enormt vigtigt at gøre det klart, hvem der står for prioriteringerne, og hvorfor de gør, som de gør. Der er mange værdier, der spilller ind, når man skal drøfte behandling og medicin, og lægerne er ikke bedre end andre til at træffe de beslutninger.”

De eneste, der for alvor kan tage ansvar for behandlingen, er ifølge Mickey Gjerris politikerne.

”Vi har valgt politikerne til at repræsentere vores værdier. Det kan godt være, vi skal have et prioriteringsinstitut, som man ser det i England, men de folkevalgte er i så fald de eneste, der kan opbygge det organ. De kan naturligvis rådføre sig ved sundheds-økonomer, etikere og andre, men vi skal sørge for, at det ikke bliver en faglig diskussion.”

Tidligere amtsborgmester og formand for Det Etiske Råd Erling Tiedemann mener ikke, der skal laves et nyt prioriteringsinstitut.

”Det er typisk for os her i landet, at vi laver alle mulige organer, så politikerne undgår at tage stilling og ansvar. Det er godt, at de kan få gode råd, men det skal i sidste ende være dem, der træffer beslutningerne.”

Det vigtigste er ifølge Erling Tiedemann, at politikerne erkender, at en prioritering er nødvendig.

”I dag har lægerne ikke noget holdepunkt, og de risikerer at få en klagesag på halsen, hvis de handler på egen hånd. Derfor er det nødvendigt, at politikerne i kraft af deres rolle beslutter, om lægerne må prioritere og hvordan. Den her diskussion er stor og bliver ikke løst på en eftermiddag. Men det er vigtigt, at politikerne forstår, at det ikke nytter noget at bruge alle pengene på at redde liv, og så ikke have nogen penge til at hjælpe mennesker med at leve livet.”

Også Danske Patienters formand, Lars Engberg, mener, ansvaret ligger hos politikerne.

”Læger eller økonomer har for eksempel ikke mere forstand på, hvordan man prioriterer, end andre, så spørgsmålet er og bliver rent politisk og må overlades til folk, der har ansvar for samfundet. Vi skal passe på ikke at lave et institut og komme til at fjerne beslutninger fra dem, der bør tage dem.”

De seneste ugers debat peger dog ikke på, at politikerne vil beslutte, om der skal være mere fokus på prisen, når patienter behandles.

Blandt andet har Socialdemokraternes sundheds-ordfører, Flemming Møller Mortensen, afvist oprettelsen af et prioriteringsinstitut.

”Et prioriteringsinstitut vil få dem med privat sundhedsforsikring til at gå andre veje, og det vil ryste den samlede tillid til sundhedsvæsenet,” siger han.

I stedet for pris mener Flemming Møller Pedersen, at patienters behandling skal afgøres ud fra en lægefaglig vurdering.

”Lægen skal tage spørgsmålet og diskussionen med patienten og fortælle om muligheder og bivirkninger. Vi skal ikke tale med en syg patient med en livstruende sygdom om prisen på medicinen. Til gengæld skal der være en faglig drøftelse mellem læge og patient.”

Hos Lægemiddelforeningen advarer koncernchef Ida Sofie Jensen mod at vælge dyr medicin fra på forhånd.

”Medicinudgifterne ligger forholdsmæssigt på et markant lavere niveau i dag end for fem til syv år siden. Samtidig ser vi nu, at der er kommet lægemidler frem, der decideret kan helbrede sygdomme, som ikke tidligere kunne behandles. Det betyder, at flere patienter skal have medicin i længere tid, hvilket øger den budgetmæssige udgift. Derfor skal vi passe på med at drage forhastede konklusioner.”